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ジェット旅客機の死亡事故ゼロ:空の旅を安全にしたリスク管理と「ダサい」デザイン

2018年4月18日(水)19時30分
クリストファー・クレアフィールド、アンドラス・ティルシック

ボーイング787ドリームライナーのコックピット Edgar Su- REUTERS

<ここ数十年、民間航空機の事故は減少を続けている。その秘訣は、失敗を隠さず共有する詳細な仕組みと、見える化を徹底した航空デザインだった>

2017年はジェット旅客機の死亡事故がゼロだったことが報じられると、トランプ大統領はすぐにツイッターでそれを自分の功績にした。「就任後、私は商用航空の安全対策を厳しくした。すばらしいことに、 2017年には航空機事故による死者がゼロで、史上最も安全な年だった」

アビエーション・セーフティー・ネットワーク(ASN)のデータによると、昨年は航空交通量が過去最多に達した一方で、大型旅客機の墜落事故は世界中のどこでも発生しなかったという。

しかし、航空機事故の減少傾向は今に始まったことではない。アメリカの航空業界では2013年以降、事故による死者は出ていない。実際、航空業界全体でも過去数十年、事故は減る傾向にある。

複雑なシステムは故障しやすいものだが、航空機は例外のようだ。1960年代以来、アメリカの航空システムはかなり複雑なものになっているが、空の旅はどんどん安全になっている。

われわれは、共著『メルトダウン』で、この注目すべき現象の背後にあるマネジメントとデザインの巧妙なアプローチを解き明かし、それらが誰にとっても貴重な教訓となることを論じた。ここにそのうちの3点を紹介しよう。

率直に話すこと、話を聞くことを教える

飛行機事故が発生する際によくあった過ちは、副操縦士が、機長の誤った判断に気づいてもそれ以上追及しないことだ。機長が操縦しているときに、副操縦士が異議を唱えることは難しく、機長のミスはそのまま見過ごされた。

70年代後半に、クルー・リソース・マネジメント(CRM)と呼ばれる訓練プログラムが導入されてから、すべてが変わり始めた。このプログラムは、コックピットだけでなく、航空機運航の文化に革命をもたらした。

安全をチームの問題として見直し、機長から客室乗務員まであらゆる乗員をより対等の立場に置いた。上司の決定に疑問を呈するのは、無礼ではなく義務になった。CRMは、乗組員に異議申し立ての「言葉」を教えた。それは他人の注意を喚起し、懸念を表明し、解決策を提案し、確実な同意を得るための詳細な定型手続きだ。

単に下の者が声を上げて上の者が聞けばいいというわけではない。CRMが示したのは、人は発言し、かつ聞けるということだ。少数意見を表明し、少数意見を受け入れる能力は、私たちにもともと備わっているものではない。だが、それを学ぶことはできるのだ。

小さな失敗や危機一髪の事態から学ぶ

1976年、米連邦航空局(FAA)は、航空業界全体で匿名の「不安全情報」を収集する制度を構築した。この航空安全報告制度(ASRS)はNASAの独立機関が運営し、毎月何千もの報告を収集している。ASRSに報告を出すことは、パイロットにとってミスの免責が受けられるだけでなく、誇らしい行為でもある。報告をすることによって空の旅がより安全になることを学んでいるからだ。

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